事关医保支付资格管理，国家医保局发布首批典型案例——

9月中旬，国家医保局网站公布第一批全国各地医保部门落实定点医药机构相关人员医保支付资格管理制度典型案例，案例涉及伪造检查报告，虚构医药服务，超范围支付、过度诊疗、超量开药、重复收费等定点医药机构常见违法违规行为，案例直接公布了对造成医保基金损失的定点医药机构相关人员依据各地医保支付管理规则按情节轻重进行了不同处罚情形。

例如贵州省贵阳白云心血管病医院康复医学科违法违规使用医保基金案例，该医院在2025年5月经查存在重复收费、进销存不符等违法违规问题，造成医保基金损失37242.73元。贵阳市白云区医保部门对使用医保基金、造成医保基金损失负有主要责任的该院康复医学科医师、科主任曾某祥，因未能正确履职，未对科室医保政策执行情况进行有效管理，医保病历、医嘱、收费项目审核等工作存在漏洞，医用耗材管理混乱行为，依据《贵州省定点医药机构相关人员医保支付资格管理记分规则》记3分；对负有重要责任的康复科医学科护士长杜某敏，在医嘱执行与费用核对工作中履职不到位记2分，并在该院公示《定点医药机构相关人员医保支付资格拟处理告书》，开展警示教育。

再例如北京市多点执业医师陈某伙同北京东芳茗中医医院、北京昌平博华京康医院、北京昌平汇仁医院欺诈骗保案例，北京市医保局根据投诉举报和大数据筛查线索，对三家医院开展行政执法检查，发现三家定点医疗机构部分诊疗项目收取治疗费用但实际未开展治疗，存在虚构医药服务骗取医保基金支出的行为。经查北京东芳茗中医医院骗取医保基金支出3746.95元，北京昌平博华京康医院骗取医保基金支出23967.17元，北京昌平汇仁医院骗取医保基金支出92291.44元。三家定点医疗机构的违法行为均由多点执业医师陈某主导实施，获利后与医院分成，北京市医保局依据《北京市定点医药机构相关人员医保支付资格管理实施细则(试行)》，对陈某在上述三家定点医疗机构多点执业实施的欺诈骗保行为，同时予以一次性记12分处理，终止医保支付资格3年。将线索移送公安机关，依法追究陈某团伙刑事责任。

从以上案例可以看出，医保支付资格管理对涉及违法违规的定点医药机构人员处理轻则记分，警示教育。重则终止定点医药机构人员医保支付资格。医保定点支付资格，是医药机构和从业人员获得服务广大人民群众的权利，是信任更是责任。失去医保支付资格这份沉甸甸的“责任状”，相信违法违规的定点医药机构人员从此职业生涯蒙灰，惩戒成本足以给予他们深刻的教训；被记分人员也会及时警醒，勿要再踏红线，必须严格规范自己的职业行为。

国家医保局首次公布医保支付管理第一批定点医药机构相关人员违法违规典型案例此举非同寻常，意义深远。向社会直接公开“惩戒榜"，则传达以下几个信号：一是医保基金监管从聚焦机构到触及至个人，监管创新方式落实精细化管理步入新的台阶。二是强化了“医保支付资格”的含金量与约束力，曝光案例包含定点医药机构从业人员违规违法具体行为方方面面，从扣分到暂停、终止医保支付资格，让处罚走向公众视野，显示医保定点支付资格不是一劳永逸的“金招牌”，如果不保持敬畏小心守护，任何失职失责、虚假欺诈骗保行为都会导致信誉受损，直至失去医保支付资格这份荣誉和权力，让个人形象及收益遭受毁灭性打击。三是为全国各地医保部门执行医保支付资格管理政策提供了权威范例和底气，也向全国所有定点医药机构表明，医保基金监管不是“纸老虎”，医保支付资格管理制度作为医保基金监管创新举措，犹如利剑，剑指违规违法的定点医药机构从业个人，而曝光案例则是利剑出鞘，强化震慎效应，进一步营造定点医药机构“不敢骗、不能骗、不想骗”社会氛围。

定点医药机构作为医保基金使用重要主体，长期以来存在虚构医疗服务、虚假就医购药、重复、串換收费、过度诊疗等违法违规问题。定点医药机构从业人员由于工作及职务上的便利，在使用医保基金过程中的不当行为，甚至欺诈骗保往往会给医保基金带来巨大风险与损失。而从业人员所具备的专业知识、熟知医保结算流程等特点更能利用政策、程序的瑕疵与漏洞掩饰其违规违法行为，让医保基金监管难度增大并面临巨大挑战。

维护医保基金安全，坚决打击欺诈骗保是医保部门的重要任务。针对以往医保基金监管粗放管理，国家医保局近年来致力建立健全医保基金监管长效机制，织密扎牢基金监管笼子，全方位推进医保基金监管制度改革。创新医保基金监管方式，形成以法制为保障、信用管理为基础，日常、专项、飞行检查、大数据筛查、智能监管为依托的监管新格局。2024年9月，国家医保局联合多部门发布《关于建立定点医药机构具有医保支付资格的相关人员医保支付资格管理制度的指导意见》，提出对定点医药机构具有医保支付资格的相关人员实施信用记分动态管理。今年年初，国家医保局又印发了经办规程，各地医保部门紧跟步伐相继出台实施细则，通过“驾照式记分”将定点医药机构医务人员、费用审核人员、药师等与医保基金使用关系密切人员进行评估量化管理，由数据到人精准定位，落实从业个人为自己行为担责，压实从业人员责任意识，推动他们从被动监管向“维护个人荣誉，自律自查，主动合规守护医保基金”转变。这项政策从出台到落实，彰现国家医保溯本清源治理定点医药机构使用医保基金违法违规行为决心。

在国家、地方各级医保部门的共同努力下，医保基金监管工作近年来成效显著，但我们应清醒认识到定点医药机构医保基金违法违规情形依然十分严峻，国家医保局此次公布医保支付管理第一批定点医药机构相关人员违法违规典型案例也向公众呈现了医药从业骗保者的猖狂，肆无忌惮的背后揭示了部分医药从业者职业道德的严重滑坡。

为应对监管挑战，国家、地方医保机构需要不断提升对定点医药机构使用医保基金违法违规治理能力。溯本清源必须重视“人"的问题，医保支付资格管理制度正是应对管理“人”的问题，是医保基金监管创新举措。鞭子只有抽到医保违法违规医药从业人员身上才知道痛感，才知道警醒。落实医保支付资格管理制度，提醒定点医药机构从业人员集体担责个人自由的时代一去不复返，自觉自律守护医保基金安全才是获取更多效益的最优选择。

当然，任何监管政策制定初衷都不是以处罚为最终目的，规范才是重点。医保支付管理体系也绝非“一定了之”的静态管理，而是包含准入、协议、监督、评估记分、退出等在内的全链条、动态化管理体系。管理“以人为本”必定也会完善评分标准规范、指标体系及建立容错、信用修复系列配套机制。

吸取经验教训，堵漏洞、强内控，重培训、勤宣教，定点医药机构应当积极配合医保基金监管新举措，进一步规范医药服务和收费价格等各项行为，杜绝欺诈骗保，控制成本、节约合理使用医保基金，推动精细化、规范化管理激发高质量发展内生动力，提升质量效益，实现医保、定点医药机构、患者三方共赢。

此次案例公开同时也是医保支付资格管理制度作为医保监管创新方式落实步入深水区的宣言。未来，随着大数据监测、智能监管、飞行检查等更多手段深化应用，医保支付资格管理制度也会进一步细化措施，完善信用数据体系建设，实行更多奖惩挂钩，让结果应用发挥作用更加充分，与多种医保基金监管手段结合一起，正本清源为医疗保障高质量可持续发展保驾护航。

作者 | 梁静 荆州市沙市区医疗保障服务中心

来源 | 中国医疗保险

编辑 | 刘莹 刘新雨