多城落地“门诊共济”！院外零售“千亿市场”如何应对？

11月1日，汕头、佛山、哈密、辽阳等多个城市迎来了“门诊共济”落地实施。

　　事实上，自2021年4月国务院出台《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（下称《指导意见》）后，全国各省市的职工医保个人账户改革制度探索正在陆续展开，医药产业对于“门诊共济”的政策走向，一直予以高度关注。

　　在业内看来，门诊共济改革的内容总结为通过“一升一降”实现功能转换，即改进职工医保个人账户计入办法，减少个人账户划拨，同步完善职工医保门诊共济保障机制，提高职工医保门诊共济保障水平。

　　门诊共济保障机制改革，对零售药店带来较大的冲击和影响，随着个人账户费用的减少，人们会谨慎到药店取药消费，更多的会倾向到医院看病取药，定点药店会迎来“医保收入下降”。

　　医保个人账户改革进一步提速，医药产业院外市场正在迎来重大变局。

《指导意见》改革的核心就是从原来关于门诊医疗费用的个人积累式保障模式向基金共济式保障模式的转变。明确要建立健全职工医保门诊共济保障机制，改进个人账户计入办法，并要求各省级人民政府出台实施方案，设置3年左右的过渡期。

　　随着国家要求各地出台职工基本医疗保险门诊共济制度的实施办法，广东、江苏、上海、重庆、四川、河南、安徽、黑龙江、湖南、北京、云南等三十余省市已相继出台了当地的职工医保门诊共济政策。各城市根据自身实际情况，细化方案措施，在具体实施细节上有所区别。

　　• 佛山：市民关注的彩色B超项目、医用耗材等纳入医保支付范围。执行广东省医保“三大目录”，报销范围进一步扩大……

　　• 汕头：在职职工按本市上上年度城镇在岗职工年平均工资的2%，退休职工在此基础上再提高20%。居民医保参保人参照调整为本市上上年度全市居民人均可支配收入的1.5%……

　　• 哈密：超过一类门诊慢特病起付标准以上政策范围内费用在职人员统筹基金报销比例为75%，退休人员报销比例为80%，一类门诊慢特病费用由职工医保统筹基金单独报销，最高报销限额为统筹基金年度内最高报销限额10万元……

　　• 梅州：一级及以下定点医疗机构支付比例为60%，二级定点医疗机构支付比例为55%，三级定点医疗机构支付比例为50%，退休人员支付比例相应提高5个百分点……

　　• 郴州：普通门诊统筹基金最高支付限额为：一个自然年度内，在职职工1500元/人、退休人员2000元/人……

　　• 辽阳：职工门诊统筹医保目录内医疗费用报销比例可达到50%至75%，年度起付标准300元，支付限额为3000元，符合条件的异地安置人员也可享受这一待遇……

　　各省市一系列调整无疑会改变目前的医疗现状、患者就医选择、医院处方流向和用药习惯，进而撬动整个医药行业的市场结构。

　　过去，我国的职工基本医保制度以保住院为重心，住院的医保报销比例较高。除了门诊慢性病、特殊疾病等特定病种纳入医保统筹基金报销外，其他普通门诊医疗费用只能通过个人账户支付。

　　随着经济社会发展，个人账户带来的问题越来越凸显。根据国家医保局消息，截至2021年底，全国基本医疗保险基金累计结存3.6万亿元，其中，职工医保个人账户累计结存1.1万亿元。随着社会经济的发展，医疗需求的提高，占医保基金近1/3的个人账户局限性逐步凸显，主要是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。

　　对此，今年国务院办公厅印发《深化医药卫生体制改革2022年重点工作任务》，再次明确今年医保领域的改革目标。国家医保局等部门也将指导各地推进职工医保普通门诊统筹，对在基层医疗卫生机构就医实行差别化支付政策，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

　　市场观点认为，所有这一系列改革都是为了让医保更好地发挥保大病的功能，提高资金的使用效率，可以让医保基金集中服务于真正有需要的群体；下一步，门诊共济改革方向是进一步提高报销比例，降低报销门槛。

　　“以前门诊看病都是自费，现在在医院门诊看病费用可以医保报销了，而且自付部分可以使用家人的个人账户里的资金了。”对于参保职工和参保居民来说，“门诊共济”无疑是一项减轻看病负担、获得医疗保障、提升医保基金使用效率的惠民便民政策。

　　然而，随着个人账户费用的减少，患者到药店买药的意愿降低，药店销售额下降。这将导致定点零售药店医保收入下降与药品销售难度增大的问题。目前全国各地正加速门诊共济保障机制落地，一场席卷药店行业的浪潮加速袭来。

　《2021年全国医疗保障事业发展统计公报》显示，2021年职工医保参保人员医疗总费用14997.37亿元，比上年增长12.2%，其中医疗机构发生费用12936.45亿元，个人账户在药店支出费用2060.92亿元。据行业数据可知，2021年全国药店零售市场销售规模为4916亿元，医保在零售收入的占比为42%左右。

　　门诊共济、医保个账改革的落地，已悄然改变行业发展生态。

　　“改革会影响个人账户的使用方式，改变个人购药行为，影响个人账户的支出结构，进而影响零售药店的销售量。”在业内看来，医保个账改革后，参保人员在药店购药的可支配资金减少，加上“惜金”心理，在购药行为上将更加谨慎，好处是减少个人医保卡的“滥用”和“乱花”行为，加之监管力度加大，零售药店内“滥刷”医保卡会得到有效遏制。

　　不过，对药店来讲，也并不全是利空。虽然个账的钱少了，但个账的使用范围放宽了。

　　改革后，在定点药店购药、医械、医用耗材都可以用家庭成员中职工个账支付，拓宽了个账的使用范围，且许多原本由个账支付的门诊费用纳入统筹基金后，也进一步提高了个账的支付能力。这就为定点零售药店提供了增加销售额的机会。

　　一名连锁药店负责人分析道，医保个账改革对药店的冲击有三方面：一是个账积累规模缩小，可自我购药的资源减少，药店销售可能会相应缩水；二是个人账户支出范围限定，尤其是一些地区要求药店医保目录内药品价格要与集采价格一致，国家扩大了对用量大药品和高价值耗材的集采，定点药店医保目录内药品的销售额会受到影响；三是自我药疗者“逆流”到门诊购药，定点药店的客源减少。

　　个账改革将会对药店营收造成10%左右的影响，净利润或将损失3%左右。“其实对于规模较大的连锁来说，所造成的的影响是能够承受的，但对资金实力不强、或经营模式单一的中小连锁影响很大，但这也有利于加速行业整合。”上述连锁药店负责人表示。

　　“穷则思变”，行业升级转型是必然趋势。各界对医保个人账户转向门诊统筹的大趋势已基本达成共识，对于零售终端而言要改变只是卖药的传统观念，从过往拼医保、拼价格转向拼服务。提供价值服务，通过为患者提供医疗咨询、药学服务、在线购药、健康管理、健康保险等服务去争取更多的消费者。